Por Dra. Giulianna Mendes Ferrero — Fisioterapeuta Neurofuncional
CREFITO 3: 159232-F
Balance Fisioterapia Neurológica — Moema, São Paulo
Especializada em Fisioterapia Neurológica e Reabilitação Pós AVC
“Se eu começar a usar uma órtese, meu pé vai ficar dependente dela?”
“Ela realmente ajuda quem arrasta o pé ou só deixa a marcha mais bonita?”
“Como saber se uma AFO é indicada para o meu caso?”
Depois de um Acidente Vascular Cerebral (AVC), o pé caído pode dificultar a passagem dos dedos durante o balanço, aumentar tropeços e modificar toda a estratégia da marcha. Algumas pessoas passam a elevar mais o quadril, fazer circundução ou caminhar olhando para o chão para conseguir liberar o pé.
Nesses casos, uma órtese tornozelo-pé, conhecida como AFO, pode ser considerada para melhorar o posicionamento do tornozelo e tornar a caminhada mais segura e funcional.
Mas nem toda pessoa com AVC precisa de órtese, e nem toda dificuldade de passagem do pé começa no tornozelo. Pouca flexão do joelho, controle motor alterado, espasticidade, rigidez, fraqueza proximal e alterações de sensibilidade também podem participar.
Por isso, a pergunta correta não é “quem tem pé caído precisa de AFO?”, mas qual limitação está impedindo o pé de passar com segurança e o que acontece com a marcha quando oferecemos suporte ao tornozelo?
Resposta rápida: quem pode se beneficiar de uma órtese para pé caído depois do AVC?
Pessoas que apresentam dificuldade para liberar o pé durante o balanço, tropeços, posicionamento inadequado do tornozelo ou problemas de controle no apoio podem se beneficiar de uma AFO quando a avaliação mostra melhora funcional com o dispositivo. A órtese pode aumentar velocidade, mobilidade e estabilidade dinâmica em pacientes selecionados. O modelo, a rigidez e o objetivo precisam ser individualizados, e a necessidade deve ser reavaliada conforme força, controle motor e marcha evoluem.
Em resumo
- AFO é uma órtese que controla ou orienta tornozelo e pé durante a marcha.
- Ela pode ajudar quando existe dificuldade de clearance, tropeços ou instabilidade no apoio.
- Pé caído não é a única razão para prescrever uma AFO.
- A órtese pode modificar também o comportamento do joelho durante a marcha.
- AFO não deve ser prescrita apenas para “reduzir espasticidade”.
- Não existe um único modelo ideal para todos os pacientes pós AVC.
- Conforto, calçado, pele e capacidade de colocar e retirar o dispositivo importam.
- AFO e FES podem melhorar a marcha, e nenhuma é universalmente superior à outra.
- A necessidade precisa ser reavaliada conforme a função muda.
O que é uma órtese tornozelo-pé?
A órtese tornozelo-pé, ou AFO, é um dispositivo utilizado para controlar, sustentar ou orientar o posicionamento do tornozelo e do pé durante atividades como ficar em pé e caminhar.
Existem diferentes modelos, materiais e níveis de rigidez. Algumas órteses limitam mais o movimento do tornozelo; outras permitem determinado grau de mobilidade.
Na marcha pós AVC, uma das funções mais conhecidas é ajudar a manter o pé em uma posição que favoreça a passagem dos dedos durante o balanço.
As Diretrizes Brasileiras de Reabilitação Pós AVC consideram razoável utilizar AFO na reabilitação da marcha e indicam que ela pode ser utilizada em pessoas com pé caído pós AVC.
O NICE também recomenda considerar AFO quando existe dificuldade de clearance durante o balanço, como tropeços e quedas, ou problemas de controle no apoio, como colapso de tornozelo ou joelho e hiperextensão que prejudiquem a caminhada.
Isso mostra que a órtese pode ter objetivos diferentes conforme o padrão funcional.
O olhar da Fisioterapia Neurofuncional
A órtese não precisa “corrigir o AVC”. Ela precisa modificar um problema específico da marcha de uma forma que faça a pessoa funcionar melhor
Imagine uma pessoa que arrasta os dedos em quase todos os passos. Para não tropeçar, ela eleva muito a pelve, faz circundução e caminha lentamente.
Quando colocamos uma AFO adequada, o pé passa com maior segurança e a pessoa consegue aumentar a velocidade e reduzir parte das compensações.
A órtese não fez o cérebro recuperar dorsiflexão naquele instante. Ela modificou a condição mecânica em que a marcha acontece.
Agora imagine outra pessoa que parece ter “pé caído”, mas o principal problema é pouca flexão do joelho durante o balanço. Mesmo com o tornozelo melhor posicionado, a perna continua funcionalmente longa e o clearance permanece ruim.
Nesse caso, a AFO pode ajudar apenas parcialmente.
Na Fisioterapia Neurofuncional, o teste mais importante não é perguntar se a órtese deixa o pé mais reto. É observar se ela muda aquilo que a pessoa consegue fazer durante a marcha.
Pé caído é a principal indicação de AFO depois do AVC?
É uma indicação frequente, mas não é a única.
Quando a dorsiflexão é insuficiente durante o balanço, os dedos podem aproximar-se demais do chão e aumentar o risco de tropeço.
AFOs podem manter o tornozelo em uma posição mais favorável durante essa fase e melhorar o contato inicial do pé.
Uma diretriz clínica específica para AFO e Estimulação Elétrica Funcional encontrou forte evidência de que ambos os recursos podem melhorar velocidade, mobilidade e equilíbrio dinâmico em pessoas com redução do controle motor de membro inferior pós AVC.
Uma meta-análise de ensaios randomizados também encontrou aumento da velocidade da marcha com AFO em comparação com ausência de intervenção.
Mas o diagnóstico funcional precisa vir antes da órtese.
Se os dedos prendem no chão por pouca flexão do joelho, circundução insuficiente ou dificuldade de avanço do quadril, controlar apenas o tornozelo pode não resolver completamente o clearance.
AFO pode ajudar quando o tornozelo é instável no apoio?
Pode.
Algumas pessoas pós AVC apresentam dificuldade para controlar o tornozelo quando recebem o peso do corpo. O pé pode posicionar-se de maneira pouco estável, dificultando a sustentação e a progressão do corpo.
As Diretrizes Brasileiras descrevem AFOs fixas como uma possibilidade quando existe maior instabilidade de tornozelo durante a marcha e modelos articulados para indivíduos com maior estabilidade, embora a escolha final dependa de uma avaliação individual.
É importante não transformar essa descrição em prescrição automática. O comportamento do joelho, amplitude disponível, força, espasticidade, calçado e objetivo funcional também influenciam a escolha.
A órtese pode ajudar no joelho que vai para trás?
Pode ajudar em alguns pacientes porque o tornozelo influencia a mecânica do joelho durante o apoio.
Se o avanço da tíbia está limitado ou se o tornozelo permanece em determinada posição, a linha de força pode favorecer hiperextensão do joelho.
Modificar a resistência ou o alinhamento da AFO pode alterar esse comportamento. O NICE inclui hiperextensão de joelho que interfere na marcha entre os exemplos de problemas de controle no apoio em que uma AFO pode ser considerada.
Isso reforça uma ideia importante: um dispositivo colocado no tornozelo pode ser prescrito por um problema que aparece visivelmente no joelho.
Mas a hiperextensão possui vários mecanismos. AFO não é solução universal para todo joelho que vai para trás.
AFO melhora a velocidade da marcha?
Pode melhorar em pacientes selecionados.
A meta-análise de Nascimento e colaboradores, com 11 ensaios e 1.135 participantes, encontrou evidência de qualidade moderada de que AFO e FES aumentam a velocidade da marcha pós AVC.
Outra revisão sistemática e meta-análise, com 30 estudos, encontrou resultados favoráveis para AFO em medidas de mobilidade, caminhada e alguns desfechos de equilíbrio e resistência.
A resposta depende do quanto o dispositivo resolve um limitador relevante. Se outros fatores dominam a limitação, a mudança pode ser pequena.
A órtese corrige a espasticidade?
Não deve ser prescrita com o objetivo principal de reduzir espasticidade de flexores plantares.
A diretriz clínica específica recomenda que AFO ou FES não sejam utilizadas quando a meta primária é diminuir espasticidade plantarflexora.
A órtese pode modificar a posição do pé e a mecânica da marcha mesmo quando existe espasticidade. Mas posicionar o tornozelo não significa tratar o mecanismo neural responsável pela espasticidade.
Essa distinção evita uma promessa frequente e inadequada: a órtese vai tirar o tônus. O objetivo precisa ser funcional.
AFO faz a perna ficar mais fraca?
Não existe base para afirmar que utilizar uma AFO necessariamente enfraquece a perna.
O dispositivo modifica o movimento e a demanda muscular enquanto é utilizado, e diferentes níveis de rigidez produzem efeitos diferentes.
A diretriz de 2021 inclusive destaca que nem todas as AFOs bloqueiam todo o movimento e que modelos com menor rigidez podem permitir maior atividade de músculos como tibial anterior e gastrocnêmio durante a marcha.
Isso não significa que qualquer órtese preserve da mesma forma a atividade muscular. Significa que a preocupação precisa ser mais específica: qual movimento estamos permitindo, qual estamos controlando e o que acontece com a função?
Usar AFO significa desistir da recuperação ativa do pé?
Não. AFO e treinamento ativo podem coexistir.
Uma pessoa pode utilizar a órtese para caminhar com mais segurança em trajetos funcionais e, durante a fisioterapia, treinar dorsiflexão, controle motor, força, mobilidade e marcha conforme os déficits identificados.
Em alguns casos, o dispositivo permite inclusive maior quantidade de prática porque reduz tropeços e insegurança. A lógica não precisa ser: órtese ou recuperação.
Pode ser: órtese para facilitar a função + treinamento para desenvolver capacidades modificáveis.
É melhor esperar o pé recuperar antes de usar uma órtese?
Não existe uma regra de que seja necessário esperar determinado tempo depois do AVC.
A diretriz clínica contempla o uso de AFO tanto em fases mais precoces quanto crônicas, conforme objetivo e necessidade funcional.
Adiar um recurso útil apenas porque “o pé ainda pode melhorar” pode manter a pessoa exposta a tropeços ou limitar a quantidade de caminhada. Ao mesmo tempo, a introdução precoce não significa que a órtese será definitiva.
O dispositivo pode ser utilizado enquanto a recuperação continua e reavaliado conforme a função muda.
AFO ou FES: qual é melhor para o pé caído?
Nenhuma estratégia é universalmente superior à outra.
AFO oferece suporte mecânico ao tornozelo. A Estimulação Elétrica Funcional busca ativar músculos, geralmente dorsiflexores, em momentos específicos da marcha.
A meta-análise de 2020 não encontrou superioridade da AFO sobre a FES para velocidade da marcha ou equilíbrio.
A diretriz clínica também conclui que ambas podem produzir benefícios e orienta reavaliação porque o dispositivo mais apropriado pode mudar ao longo da recuperação.
Na escolha entram:
- Resposta durante a marcha, controle motor, sensibilidade e tolerância à estimulação.
- Capacidade de utilizar o equipamento, conforto, objetivos, rotina, custo e acesso.
A melhor opção é aquela que melhora a função daquela pessoa e pode ser utilizada de forma consistente.
Existe um tipo de AFO melhor para AVC?
Não existe evidência suficiente para afirmar que um único desenho seja superior para todos os pacientes pós AVC.
A revisão de Daryabor e colaboradores encontrou benefício funcional das AFOs, mas não evidência suficiente para definir superioridade de um design específico.
A diretriz de 2021 chega à mesma limitação: os estudos utilizam muitos modelos e raramente permitem comparar adequadamente um tipo com outro.
Por isso, escolher “a melhor AFO” pela internet, apenas pelo diagnóstico de AVC, é um raciocínio frágil.
A rigidez necessária para controlar um tornozelo muito instável pode ser excessiva para outra pessoa que se beneficiaria de maior mobilidade.
A pessoa precisa conseguir colocar a órtese sozinha?
Não obrigatoriamente, mas é necessário avaliar se ela consegue colocar e retirar ou se terá ajuda disponível.
O NICE recomenda explicitamente avaliar a capacidade da pessoa pós AVC de colocar a AFO ou garantir o suporte necessário para isso.
Isso é particularmente importante quando existe comprometimento da mão do mesmo lado, dificuldade cognitiva ou limitação para alcançar o pé. Uma órtese biomecanicamente excelente, mas impossível de utilizar na rotina, tem pouco valor funcional.
Quais sinais indicam que a órtese precisa ser revista?
Desconforto ou mudança funcional justificam reavaliação.
É importante procurar revisão quando existem:
- Vermelhidão persistente, dor e bolhas ou feridas.
- Aumento de pressão em determinada região e dificuldade crescente para colocar a órtese.
- Mudança de calçado, tropeços apesar do dispositivo e joelho passando a hiperestender mais.
- Piora da estabilidade, sensação de que a órtese está frouxa, quebra ou deformação do material.
- Melhora importante de controle motor, mudança de força ou mobilidade e alteração significativa da marcha.
A diretriz clínica recomenda reavaliação justamente porque o dispositivo mais adequado pode mudar conforme ocorrem ganhos pós AVC.
Órtese prescrita não é órtese esquecida.
Quando pode ser possível diminuir ou retirar a AFO?
Quando a avaliação mostra que a pessoa consegue manter clearance, estabilidade e desempenho funcional com menos suporte.
Não existe prazo fixo.
O fisioterapeuta pode comparar marcha com e sem órtese observando velocidade, tropeços, posição do pé, comportamento do joelho, compensações, fadiga, equilíbrio e capacidade em diferentes ambientes.
Conseguir dar cinco passos sem AFO em um corredor não significa necessariamente que a pessoa esteja pronta para caminhar sem ela na rua.
Da mesma forma, continuar usando o dispositivo por anos não significa que ele ainda seja obrigatório. A necessidade é definida pela função atual.
Como saber se a AFO está realmente ajudando?
A eficácia precisa aparecer em desfechos funcionais, não apenas na aparência do tornozelo.
O NICE recomenda avaliar conforto, velocidade e facilidade da caminhada com o dispositivo.
Também podemos observar:
- Número de tropeços, clearance do pé, velocidade, distância, esforço e estabilidade.
- Necessidade de olhar para o chão, circundução, comportamento do joelho, confiança e capacidade de caminhar na rua.
Se a órtese deixa o pé “bonito”, mas torna a caminhada mais lenta, dolorosa ou difícil, o resultado precisa ser questionado.
A evolução precisa aparecer na função.
A Estimulação Magnética Transcraniana pode substituir a órtese?
Não.
EMT e AFO têm objetivos diferentes. A AFO modifica mecanicamente a condição do tornozelo e do pé durante a marcha.
A Estimulação Magnética Transcraniana busca modular a atividade de redes cerebrais e pode ser considerada como recurso complementar em pacientes selecionados.
Se existe indicação para EMT, ela precisa ser associada ao treinamento funcional. A necessidade de órtese continua sendo decidida pelo desempenho da marcha. Modular o cérebro não garante que o pé terá clearance suficiente no próximo passo.
Mito ou verdade: colocar uma órtese cedo faz o pé “acomodar”
Uma AFO pode permitir marcha mais segura enquanto a pessoa continua treinando ativamente os componentes que podem recuperar. O que precisa ser evitado é usar qualquer dispositivo sem objetivo, ajuste e reavaliação.
A pergunta não é: a órtese vai acomodar o pé?. É o que esta órtese permite fazer hoje e quais capacidades continuaremos treinando para que a necessidade de suporte seja revista amanhã?”
Quando procurar uma Fisioterapia Neurológica especializada?
Uma avaliação pode ser importante quando o pé arrasta, os dedos prendem no chão, existem tropeços ou quando há dúvida sobre a indicação de AFO ou FES.
Também merece revisão quem já utiliza órtese e apresenta dor, desconforto, dificuldade para caminhar, mudança do joelho, melhora funcional importante ou ausência de reavaliação recente.
A pergunta clínica precisa ser: qual problema estamos tentando modificar com a órtese e a marcha realmente melhora quando fazemos isso?
Avaliação de órtese para pé caído na Balance Fisioterapia Neurológica
Na Balance Fisioterapia Neurológica, em Moema, a indicação de uma AFO não é feita apenas porque existe o diagnóstico de pé caído.
A avaliação busca identificar por que o pé não está liberando o chão, como o tornozelo se comporta no apoio e no balanço e o que acontece com joelho, quadril e marcha quando o posicionamento do pé é modificado.
Também observamos força, controle motor, sensibilidade, mobilidade, espasticidade, equilíbrio, velocidade, compensações e capacidade de utilizar o dispositivo na rotina.
Quando uma órtese é indicada, ela é integrada ao treino da marcha e às capacidades que ainda podem evoluir. FES também pode ser considerada em pacientes selecionados.
Em alguns casos, a Estimulação Magnética Transcraniana pode ser associada à Fisioterapia Neurológica dentro de um plano de recuperação motora.
O objetivo não é colocar uma órtese no pé. É utilizar o recurso quando ele transforma a caminhada em uma tarefa mais segura, eficiente e útil.
O pé continua arrastando ou você não sabe se a órtese está adequada?
Uma avaliação neurofuncional da marcha pode identificar o mecanismo do pé caído e comparar o desempenho com diferentes estratégias de suporte. Isso ajuda a decidir se uma AFO faz sentido, qual nível de controle é necessário e quando o dispositivo precisa ser reavaliado.
Agende uma avaliação com a equipe da Balance Fisioterapia Neurológica.
Perguntas frequentes sobre órtese para pé caído pós AVC
Toda pessoa com pé caído precisa de AFO?
Não. A indicação depende do mecanismo, da segurança da marcha, dos tropeços, da resposta ao teste com o dispositivo e dos objetivos funcionais.
AFO enfraquece a perna?
Não necessariamente. Diferentes modelos modificam a atividade muscular de maneiras diferentes. A órtese pode ser combinada com treinamento ativo e precisa ser reavaliada.
AFO ou FES é melhor?
Não existe superioridade universal. Ambas podem melhorar velocidade e mobilidade pós AVC, e a escolha depende da resposta individual, tolerância e objetivo.
É possível usar AFO na fase inicial depois do AVC?
Pode ser considerada quando existe indicação funcional. Não é necessário esperar um prazo fixo, e a necessidade deve ser revista conforme a recuperação evolui.
A órtese pode ajudar o joelho que vai para trás?
Pode em alguns casos, porque modificar o tornozelo pode alterar a mecânica do joelho. A causa da hiperextensão precisa ser avaliada antes.
É possível parar de usar a órtese depois?
Pode ser possível em alguns pacientes. A decisão depende de clearance, estabilidade, velocidade, segurança e capacidade funcional sem o dispositivo.
Conclusão: a melhor órtese é aquela que resolve um problema funcional real
Depois de um AVC, uma AFO pode ajudar muito uma pessoa que tropeça, arrasta o pé ou não consegue controlar adequadamente tornozelo e perna durante a marcha.
Mas colocar o pé em uma posição mais neutra não é, sozinho, o objetivo da reabilitação. Precisamos saber se a pessoa caminha melhor, tropeça menos, ganha velocidade, percorre mais distância, tem menos compensações e se realmente utiliza o dispositivo no cotidiano.
Por isso, dois extremos precisam ser evitados: se usar órtese, o pé vai acomodar e se tem pé caído, precisa usar AFO. A pergunta mais útil é: qual limitação funcional esta órtese está modificando e o que muda na vida da pessoa quando ela a utiliza?
AFO é uma ferramenta. Ela faz sentido quando o suporte oferecido se transforma em uma marcha mais segura e funcional.
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